Γράφει η Ελένη Καρανικόλα - Κοντορούση

Μόλις 11 λεπτά μετά την έναρξη της θεραπείας του Γιώργου Μαζωνάκη, το μηχάνημα πλασμαφαίρεσης έδωσε την πρώτη ένδειξη ότι κάτι δεν εξελισσόταν ομαλά. Ο συναγερμός, σύμφωνα με πληροφορίες της «Κ», καταγράφηκε και επικυρώθηκε από τον χειριστή, ωστόσο η διαδικασία συνεχίστηκε, ενώ το ΕΚΑΒ κλήθηκε σχεδόν δύο ώρες αργότερα.

Αυτό προκύπτει από την έκθεση της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών που παραδόθηκε στον ανακριτή και, σύμφωνα με πληροφορίες, αποτέλεσε κρίσιμο στοιχείο για την αναβάθμιση της κατηγορίας σε ανθρωποκτονία με ενδεχόμενο δόλο σε βάρος των δύο γιατρών.

Τα δεδομένα που ανακτήθηκαν από το καταγραφικό του μηχανήματος αποτυπώνουν με ακρίβεια δευτερολέπτου τη λειτουργία του, τους επαναλαμβανόμενους συναγερμούς και τις κινήσεις που έγιναν για την επανεκκίνησή του.

Κυρίως, όμως, φωτίζουν το κρίσιμο χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από τη στιγμή κατά την οποία η θεραπεία διακόπηκε και ο ασθενής έπαψε να δίνει αίμα μέσω του φλεβοκαθετήρα έως την κλήση στο ΕΚΑΒ.

Τι κατέγραψε το μηχάνημα

Στις 14:14:10 καταγράφεται η ένδειξη «μετάβαση στη θεράπεια» ενώ στις 14.14.42 στο σύστημα εμφανίζεται η ένδειξη «έναρξη θεραπείας». Αυτό, ωστόσο, δεν σημαίνει ότι είχε ήδη αρχίσει η κυκλοφορία και η ανταλλαγή του αίματος μέσω του μηχανήματος, αλλά ότι είχε τεθεί σε λειτουργία η σχετική διαδικασία.

Στις 14.25.32, δηλαδή μόλις 10 λεπτά και 50 δευτερόλεπτα αργότερα, καταγράφεται ο πρώτος συναγερμός με την ένδειξη «Alarm 9». Πρόκειται για προειδοποίηση ότι η φλεβική πίεση έχει υπερβεί το ανώτατο καθορισμένο όριο. Μια τέτοια ένδειξη μπορεί να συνδέεται είτε με μεταβολή της πίεσης του ασθενούς είτε με τεχνικό πρόβλημα.

Οπως αναφέρεται χαρακτηριστικά στην έκθεση: «Η φλεβική πίεση υπερβαίνει το μέγιστο καθορισμένο όριο. Πιθανή αιτία: Τσάκισμα, θρόμβωση ή κλειστός σφιγκτήρας στο τμήμα μεταξύ της παγίδας φυσαλίδων και της φλεβικής επιστροφής. Εντοπίστε και απομακρύνετε τυχόν εμπόδιο που προκαλεί αυτή τη θετική πίεση. Εάν είναι απαραίτητο, αυξήστε το όριο συναγερμού της μέγιστης φλεβικής πίεσης ή μειώστε τη ροή του αίματος)».

Αμέσως μετά τον πρώτο συναγερμό εμφανίζεται η ένδειξη επικύρωσής του, στοιχείο που δείχνει ότι η προειδοποίηση έγινε αντιληπτή από τον χειριστή. Ακολουθούν δεύτερο «Alarm 9» και νέα επικύρωση, χωρίς όμως να διακοπεί η διαδικασία.

Στις 14.37.46 αρχίζει η κυρίως διαδικασία της πλασμαφαίρεσης, δηλαδή η κυκλοφορία και η ανταλλαγή του αίματος μέσω του μηχανήματος. Στο υλικό που εξετάστηκε περιλαμβάνονται επίσης δύο φωτογραφίες, οι οποίες ελήφθησαν στις 14.44 και στις 14.45.

Στις 15.22 καταγράφεται νέος συναγερμός και η θεραπεία σταματά, καθώς ο ασθενής παύει να δίνει αίμα μέσω του φλεβοκαθετήρα. Το εύρημα αυτό εξετάζεται ως πιθανή ένδειξη ότι εκείνη τη στιγμή υπέστη ανακοπή, χωρίς πάντως η ακριβής ώρα της να μπορεί να προσδιοριστεί αποκλειστικά από το καταγραφικό του μηχανήματος.

Στις 15:23 καταγράφεται ακόμα ένας συναγερμός ενώ μέχρι τις 15.45 έχουν καταγραφεί ακόμη δύο, ενώ η λειτουργία του μηχανήματος έχει διακοπεί. Την ίδια ώρα επιχειρείται να ενεργοποιηθεί εκ νέου η διαδικασία κυκλοφορίας του αίματος, όμως η επανεκκίνηση δεν επιτυγχάνεται και το μηχάνημα απενεργοποιείται αυτομάτως.

Επί περίπου 91 λεπτά, από την έναρξη της θεραπείας έως την οριστική παύση λειτουργίας του μηχανήματος, το καταγραφικό αποτύπωνε διαδοχικές ενδείξεις και συναγερμούς. Ολοι τους φέρεται να αγνοήθηκαν.

Η κλήση στο ΕΚΑΒ με καθυστέρηση

Παρά τις διαδοχικές αυτές ενδείξεις, η κλήση προς το ΕΚΑΒ πραγματοποιείται στις 16.23. Το ασθενοφόρο φτάνει στο ιατρείο τρία λεπτά αργότερα, στις 16.26.

Από τον πρώτο συναγερμό, στις 14.25.32, μέχρι την ειδοποίηση του ΕΚΑΒ μεσολαβούν μία ώρα, 57 λεπτά και 28 δευτερόλεπτα. Από την παύση της θεραπείας στις 15.22 μέχρι την κλήση περνούν 61 λεπτά, ενώ από την αποτυχημένη προσπάθεια επανεκκίνησης του μηχανήματος στις 15.45 μέχρι την ειδοποίηση των διασωστών μεσολαβούν ακόμη 38 λεπτά.

Τα χρονικά αυτά διαστήματα βρίσκονται πλέον στον πυρήνα της ανακριτικής έρευνας. Οι δικαστικές Αρχές καλούνται να εξακριβώσουν γιατί οι πρώτες προειδοποιήσεις, οι οποίες καταγράφηκαν και επικυρώθηκαν, δεν οδήγησαν σε διακοπή της διαδικασίας και περαιτέρω έλεγχο, πότε έγινε αντιληπτή η κατάρρευση του ασθενούς, ποια βοήθεια του παρασχέθηκε και γιατί το ΕΚΑΒ ειδοποιήθηκε 61 λεπτά μετά την παύση της θεραπείας.

Η έκθεση της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών θεωρείται ιδιαίτερα σημαντική, καθώς οι χρόνοι δεν βασίζονται στις εκ των υστέρων περιγραφές των παρισταμένων, αλλά στις αυτόματες ψηφιακές καταγραφές του μηχανήματος. Τα στοιχεία δεν προσδιορίζουν από μόνα τους την ακριβή στιγμή της ανακοπής ή του θανάτου, αποτυπώνουν όμως πότε εμφανίστηκαν οι προειδοποιήσεις, πότε διακόπηκε η θεραπεία και πόσος χρόνος πέρασε μέχρι να ζητηθεί επείγουσα βοήθεια.